Аортальный стеноз

Аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных пороков аортального клапана у пожилых людей и встречается примерно у 8% населения в возрасте 85 лет. Для стеноза аортального клапана характерны такие симптомы как стенокардия, обмороки и сердечная недостаточность. У взрослых пациентов, страдающих тяжелым, симптоматическим аортальным стенозом, уровень смертности в течение двух лет составляет около 50%.

Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана осуществляется как при открытом операционном доступе, так и методом миниинвазивного вмешательства. Открытая операция по замене аортального клапана (SAVR) является отработанным методом лечения, эффективность которого была доказана многими клиническими исследованиями в аспектах симптоматики, функционального состояния и выживаемости.

Но проведение операции на открытом сердце требует общей анестезии, которая, несмотря на свою безопасность в условиях высокого уровня современной медицины Израиля, может драматическим образом повлиять на исход операции в послеоперационный период из-за преклонного возраста пациента. Чрескожная имплантация аортального клапана является новейшей и многообещающей технологией, способной помочь пациентам, которые на сегодняшний день остаются без лечения из-за высокого риска осложнений, связанных с проведением общей анестезии. Возможности этой технологии были продемонстрированы в ходе операций с использованием как баллонного клапана расширяемого самим хирургом, так и с помощью саморасширяющейся системы. Основным контингентом для проведения этой процедуры являются пациенты пожилого возраста с высоким риском оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений.

Аортальный стеноз. Лечение.

Баллонная ангиопластика

Протез для баллонной ангиопластики состоит из полого трубчатого стента изготовленного из нержавеющей стали, который представлен в двух размерах. Диаметр в расправленном состоянии - 23 и 26 мм с прикрепленным трехстворчатым клапаном. Клапан изготовлен из перикарда лошадей (первого поколения) и крупного рогатого скота (второго поколения). С левой стороны протеза в районе желудочка нашита тканевая манжета. Механическое приспособление используется для сжатия протеза в специально разработанный баллонный катетер, применяемый при вальвулопластике. Целью такого сжатия является уменьшение объема заводского профиля баллона/клапана и придания ему размера катетера длинной 22F (внешний диаметр - 8 мм) или 24F (внешний диаметр - 9 мм) в зависимости от диаметра используемого клапана.

Этот протез имплантируется в коронарные артерии и фиксируется внутри родного кальцинированного клапана. Система замены аортального клапана CoreValve - это система саморасширяемого свиного биопротеза, размещенного в каркасе из нитинолового стента. С 2005 года система претерпела несколько изменений, что привело к уменьшению размера катетера от 24F (8 мм) до текущих 18F (6 мм) (в третьем поколении). В отличие от расширяемого баллонного протеза, имплантация саморасширяемого клапана возможна как внутри восходящей части аорты, так и в родном клапане. В настоящее время оба протеза продемонстрировали свою эффективность, в результате чего отмечены улучшения гемодинамики и клинической картины, а также возможность преодоления многочисленных технических и клинических проблем, возникающих на начальных этапах лечения.

Подготовка к проведению имплантации аортального клапана

Вся процедура проводится под местной анестезией с использованием умеренных седативных средств. Канюлируются как общие бедренные вены, так и общие бедренные артерии. Регистрируются базовые гемодинамические показатели. Для быстрой желудочковой стимуляции во время подготовки к имплантации и предварительной дилатации клапана проводится временная кардиостимуляция в правом желудочке. Предварительная дилатация клапана осуществляется ретроградно при помощи баллона размером 23 мм. Для выявления особенностей анатомии клапана и расположения коронарных артерий после предварительной дилатации выполняется надаортальная ангиограмма. После надаортальной ангиографии к имплантации может применяться антеградный транссептальный или ретроградный подход.

Антеградный транссептальный подход

Для доступа к клапану применяется, в основном, антеградный транссептальный подход. Несмотря на большие требования к техническому оснащению, преимуществами этого подхода являются облегчение имплантации у пациентов с тяжелыми формами порока клапана, а также снижение риска во время введения катетера размером в 24F (8 мм) в бедренную вену вместо бедренной артерии. При использовании этого подхода делается пункция внутри межпредсердной перегородки и размещается жесткий проволочный проводник из правой бедренной вены в левую бедренную артерию (при помощи хирургической петли) через правое предсердие, левое предсердие, левый желудочек и аорту.

Дилатация перегородки (10-миллиметровый баллон для септостомии) является важным шагом для обеспечения свободного доступа к имплантируемому клапану. По проводнику баллон с закрепленным клапаном вводится при помощи катетера (размером 24F) через межпредсердную перегородку. Ориентируясь на изображения, полученные в ходе надаортальной ангиографии и рентгеноскопии, горизонтальный экватор стента должен рассекается створкой кальцинированного аортального клапана. Затем баллон накачивают, вследствие чего он быстро расширяется. После полного расширения баллон сдувают и удаляют из клапана. В заключение измеряется трансклапанный градиент и выполняется аортография.

Ретроградный подход к имплантации аортального клапана (чрескожная имплантация клапана):

Ретроградный подход был разработан для более быстрого и упрощенного процесса имплантации клапана. Однако существует два ограничения такого подхода - канюляция бедренной артерии при помощи катетера 24 Fr (8 мм) и пересечение аортального клапана системой чрескожной имплантации клапана. Из этого следует, что этот подход можно применять к лечению пациентов с бедренными и подвздошными сосудами нормальных размеров (внутренний диаметр которых > 7 мм) и без существенных извилистостей или болезней, а также к пациентам с умеренной формой кальцификации аортального клапана.

Если не считать предварительное закрытие прокола бедренной артерии при помощи двух приспособлений Prostar XL размером 10 Fr (3,3 мм), ретроградный метод полностью идентичен антеградному подходу вплоть до момента транссептальной катетеризации. Ретроградный подход - самый простой способ имплантации, но он по-прежнему ограничен трудностями доступа к сосудам у ослабленных пожилых пациентов.

Для решения этой проблемы был внедрен трансапикальный подход, который обеспечивает быстрый, малоинвазивный способ проведения операции на бьющемся сердце. Гемодинамические показатели и клинические исходы после транскатетерной имплантации клапана позитивны. До сих пор не зафиксировано ни одного случая отказа работы клапана после выписки пациента домой. На текущий момент проходит испытание ряд новых, инновационных устройств, которые позволят облегчить процесс доставки клапана и обеспечить возможность восстановления после протезирования и изменение положения протеза. Все это поможет оптимизировать процесс имплантации и размещения имплантатов.