Лечение острого лимфобластного лейкоза

Острый лимфобластный лейкоз (или острая лимфобластная лейкемия) — это быстро прогрессирующее злокачественное заболевание белых кровяных телец (лейкоцитов), которое следует лечить только в государственных больницах Израиля, специализирующихся на данном заболевании.

Профессор Арнон Наглер

Заведующий Инситутом онкогематологии медицинский центр «Шиба», Тель-а-Шомер, Израиль.

У детей в возрасте до 10 лет лейкоз встречается чаще, но им болеют пациенты любого возраста: треть от общего количества наблюдается у взрослых.

Признаки заболевания

У пациента с острым лимфобластным лейкозом проявление симптомов зависит от количества нормальных кровяных клеток в организме, а также от количества лейкемичных клеток и места их скопления.

• Красные кровяные тельца (эритроциты) обеспечивают транспортировку кислорода к тканям тела. Недостаток эритроцитов приводит к анемии. Симптомы анемии: слабость и утомляемость, одышка, бледный цвет кожи.
• Лейкоциты играют важную роль в защите организма от инфекций. При недостаточном количестве лейкоцитов у пациента наблюдается высокая температура и склонность к частым инфекциям, тяжело поддающимся лечению.
• Тромбоциты принимают участие в процессе свертывания крови. При снижении количества лейкоцитов у пациента тяжело заживают даже небольшие порезы, легко возникают кровоподтеки и кровотечения, наблюдается петехиальная сыпь – подкожные высыпания в виде мелких красных точек.
• Большое количество лейкемичных клеток может привести к болям в суставах и костях, потере аппетита, головной боли, рвоте. Эти симптомы встречаются относительно редко.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставится на основании присутствия в крови и в образце костного мозга большого количества лимфобластов. После постановки первичного диагноза необходимо определить тип острого лимфобластного лейкоза, т.к. от этого зависит восприимчивость болезни к лечению. Для определения типа заболевания врачи исследуют образцы, полученные из крови и костного мозга пациента, чтобы установить:

• Размер и общее количество лейкемичных клеток
• Вид лимфоцитов, подвергшихся патологическим изменениям вследствие болезни – лейкемия может начинаться с поражения одного из видов лимфоцитов: В-клеток или Т-клеток
• Тип хромозомальных нарушений, присутствующих в лейкемичных клетках. Такой анализ называется цитогенетическим.

Кроме того, в диагностических целях выполняют люмбальную (спинномозговую) пункцию, чтобы установить наличие лейкемических клеток в спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей головной и спинной мозг). По результатам анализов врач может классифицировать тип острого лимфобластного лейкоза. Различают следующие типы заболевания:

• Ранний пре-В-клеточный острый лимфобластный лейкоз
• Общий острый лимфобластный лейкоз
• Пре-В-клеточный острый лимфобластный лейкоз
• Зрелый В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (лимфома Беркитта)
• Пре-Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
• Зрелый Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Определение типа заболевания является одним из нескольких факторов, на основе которых назначается терапия острого лимфобластного лейкоза.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Острый лимфобластный лейкоз – быстро прогрессирующее заболевание. Поэтому при планировании лечения острого лейкоза в Израиле врачи принимают в расчет факторы риска, имеющиеся у пациента (прогностические факторы) и начинают незамедлительную терапию. Факторы риска – это особенности общего состояния здоровья пациента и специфический подтип острого лимфобластного лейкоза. Прогноз успешности лечения, согласно данным клинических исследований, зависит от наличия тех или иных факторов риска. К ним относятся, например: возраст пациента, форма заболевания и др. Лечение острого лимфобластного лейкоза в Израиле может включать в себя следующие мероприятия:

• Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты – это лекарства, разрушающие раковые клетки или подавляющие процесс их роста. В той или иной форме химиотерапия обычно является частью лечения всех пациентов с острым лимфобластным лейкозом.
• Радиотерапия. Этот вид лечения назначается относительно редко. В то же время, радиотерапия применяется для лечения детей, у которых имеются симптомы или риск распространения процесса на центральную нервную систему (головной или спинной мозг). В таких случаях может назначаться лечение облучением.
• Трансплантация костного мозга или пуповинной крови. О данной методике будет подробно рассказано в дальнейшем. Трансплантация костного мозга приводит к более длительной ремиссии (периоду, в котором отсутствуют симптомы заболевания). Однако процедура трансплантации сопряжена с риском серьезных осложнений, поэтому она обычно назначается тем пациентам, у которых маловероятна длительная ремиссия в результате химиотерапии.

Химиотерапия при остром лимфобластном лейкозе

Для лечения острого лимфобластного лейкоза применяются три типа химиотерапии: индукционная, консолидирующая и поддерживающая. Многим пациентам назначается интратекальная терапия, т.е. введение лекарств в спинномозговую жидкость. Целью интратекальной терапии является профилактика вовлечения центральной нервной системы в злокачественный процесс.

Индукционная химиотерапия

Большинство пациентов с острым лимфобластным лейкозом получают данный вид химиотерапии. Индукционная терапия назначается с целью достижения ремиссии. Под ремиссией понимают состояние, при котором показатели анализов крови приходят в норму, а в образцах костного мозга отсутствуют признаки заболевания. Ремиссии удается добиться у 95% детей и у 75-89% взрослых. Индукционная химиотерапия отличается высокой интенсивностью. Она назначается, как правило, на один месяц. Затем, в зависимости от составленного ранее лечебного плана, пациент проходит процедуру трансплантации, или ему назначается консолидирующая химиотерапия.

У пациента с острым лимфобластным лейкозом в крови имеется около 100 миллиардов лейкемичных клеток. Если в ходе индукционной терапии удается уничтожить 99% из них, у пациента наступает ремиссия. Однако 100 миллионов патологических клеток все еще присутствуют в организме. Если их не уничтожить они продолжат расти и делиться, и это приведет к повторной вспышке острого лимфобластного лейкоза (рецидиву).

Консолидирующая химиотерапия

Она представляет собой второй этап химиотерапии, также весьма интенсивный. Он обычно продолжается около 8 месяцев. Цель консолидирующей терапии – снизить количество лейкемичных клеток, оставшихся в организме. Типы применяемых препаратов и их дозировка зависят от факторов риска, имеющихся у пациента.

Поддерживающая химиотерапия

Если удалось достичь ремиссии в результате индукционной и консолидирующей химиотерапии, пациенту назначается поддерживающее химиотерапевтическое лечение. Его цель – уничтожение всех лейкемичных клеток в организме пациента, то есть, иными словами, полное выздоровление от лейкемии. Эта фаза лечения менее интенсивна, чем две предыдущие. Она может длиться 2-3 года.

Интратекальная химиотерапия

На протяжении всех фаз химиотерапии пациенту может назначаться дополнительное лечение, целью которого является уничтожение лейкемичных клеток, попавших в центральную нервную систему (головной и спинной мозг). Препараты при интратекальной химиотерапии вводятся в спинномозговой канал посредством люмбальной пункции или через специальный катетер, внедренный под кожу головы, который называется резервуар Омайя.

При остром лимфобластномлейкозе у детей, если имеется подозрение на вовлеченность в злокачественный процесс органов центральной нервной системы, интратекальная терапия назначается с большой частотой и/или в высоких дозах. Некоторым детям назначается облучение головного мозга. Поскольку эта процедура сопряжена с такими побочными эффектами, как задержка роста и умственного развития врачи стараются назначать ее как можно реже.

Трансплантация костного мозга или пуповинной крови

У некоторых пациентов именно этот вид лечения острого лимфобластного лейкоза позволяет добиться длительной ремиссии. Трансплантация – тяжелая процедура, имеющая ряд серьезных побочных эффектов и осложнений, поэтому она показана далеко не всем пациентам с острым лимфобластным лейкозом. Лечение, включающее в себя трансплантацию, показано лишь в тех случаях, когда в результате применения химиотерапии не удается добиться длительной ремиссии.

Аллогенные трансплантации костного мозга при остром лимфобластном лейкозе.

Большинство трансплантаций, выполняемых в ходе лечения острого лимфобластного лейкоза – аллогенные. Это означает, что материал для трансплантации, призванный заместить собой костный мозг пациента и способствовать дальнейшему нормальному кроветворению, получают от родственников пациента, независимого донора или из пуповинной крови. Трансплантация может проводиться на различных стадиях заболевания: в период первой второй или третьей ремиссии, в момент рецидива, на острой стадии заболевания (если не удается достичь ремиссии).

Фаза заболевания является прогностическим фактором в предполагаемой успешности трансплантации. Дополнительным фактором является степень родственной близости между донором и пациентом. В целом, трансплантация в период первой ремиссии дает более успешные результаты, чем трансплантации в более поздние периоды или на острой стадии заболевания. В ходе крупномасштабного научного исследования, включавшего 1900 пациентов с острым лимфобластным лейкозом, было доказано, что наилучшие результаты достигаются при аллогенной трансплантации от родного брата/сестры пациента. Речь идет о взрослых пациентах с острым лимфобластным лейкозом со стандартным уровнем риска, находящихся в периоде ремиссии. Другой возможностью является аутологичная трансплантация, для которой используются собственные клетки пациента, участвующие в процессе кроветворения.

Аутологичная трансплантация также сопряжена с риском осложнений, но он ниже, чем при аллогенной трансплантации. В то же время, выше вероятность повторной вспышке заболевания, т.к. в трансплантате наряду с собственными кроветворными клетками пациента могут присутствовать злокачественные лейкемичные клетки.

Вероятность успеха при процедуре трансплантации в качестве метода лечения острого лимфобластного лейкоза

Трансплантация сопровождается серьезными побочными эффектами и осложнениями, однако для некоторых пациентов она дает наиболее высокие шансы на полное излечение от лейкоза. Предложив в качестве метода лечения острого лимфобластного лейкоза трансплантацию, врач подробно обсудит с вами все потенциальные риски данной процедуры, а также ваши шансы на успешный исход лечения.

Составление лечебного плана

Острый лимфобластный лейкоз – заболевание, прогрессирующее быстрыми темпами и вызывающее стремительное ухудшение в состоянии здоровья. Если врач предложит вам пройти процедуру трансплантации, постарайтесь получить дополнительную консультацию у врача, специализирующегося в данной области, и сделайте это по возможности вскоре после постановки диагноза. Трансплантация на подходящей для этого стадии заболевания – лучший шанс на излечение. В принципе, трансплантация в период первой ремиссии дает более хорошие результаты, нежели трансплантация после одного или нескольких рецидивов.

Однако преимущества трансплантации должны сравниваться с ее потенциальным риском. Также следует взвесить преимущества и риски химиотерапии. У пациентов с острым лимфобластным лейкозом и высоким уровнем факторов риска, аллогенная трансплантация может выбираться в качестве лечебной методики в период первой ремиссии. У пациентов со стандартным уровнем факторов риска тяжелее сделать однозначный выбор между аллогенной трансплантацией, аутологичной трансплантацией и длительной химиотерапией. Необходимо проконсультироваться с врачом-специалистом, обладающим большим опытом в лечении острого лимфобластного лейкоза.

Вероятность успеха при химиотерапии в качестве метода лечения острого лимфобластного лейкоза

Единственным инструментом для оценки того, насколько успешен тот или иной метод лечения острого лимфобластного лейкоза, является процент выживаемости пациентов на протяжении 5 лет и более после получения ими соответствующего лечения.

• Для детей уровень 5-летней выживаемости составляет около 80%. Таковы общие данные относительно выборки, включающей детей с различными уровнями факторов риска. Процент выживаемости среди детей с высоким уровнем факторов риска намного ниже. В то же время, дети с низким уровнем факторов риска имеют более высокие шансы на выживание.
• Для взрослых уровень выживаемости после химиотерапии составляет 40%. Это данные относительно взрослых с различным уровнем факторов риска. Те, у кого уровень факторов риска высок, имеют меньше шансов на выживание. И, наоборот, в группах с низким уровнем факторов риска наблюдался больший процент выживаемости.

Рецидивы заболевания

При помощи индукционной химиотерапии у многих пациентов удается добиться ремиссии. Однако впоследствии у некоторых пациентов болезнь возвращается – наступает рецидив. Пациентам с рецидивом, наступившим после применения химиотерапии, назначаются другие препараты и/или более высокие дозы лекарств. Пациенты с рецидивом, наступившим вскоре после ремиссии или в период курса химиотерапии, относятся к группе с высоким уровнем факторов риска.

Принято считать, что у таких пациентов шансы на результативный исход химиотерапии низки. В качестве эффективного метода лечения острого лимфобластного лейкоза выбирают трансплантацию костного мозга или пуповинной крови. Успех лечения лейкемии зависит от своевременного обращения к опытным специалистам. Консультанты Ассоциации медицинских центров Израиля предложат Вам лечение у самых лучших гематологов в условиях современной медицины, располагающей высокотехнологичным оборудованием и всеми необходимыми ресурсами.