Радиохирургия и радиотерапия головы

Ниже подробно описаны процедуры стереотаксической радиохирургии (СРХ) и фракционной стереотаксической радиотерапии (ФСРТ) головы с использованием линейного ускорителя (ЛИНУС). Радиационная терапия основана на применении высокоэнергетического излучения для лечения опухолей и других болезней. Радиация повреждает ДНК внутри клеток и тем самым останавливает их рост и деление. Радиационные эффекты выявляются с течением времени. Агрессивные опухоли, где клетки размножаются быстрее, более чувствительны к облучению, чем нормальные ткани. Со временем аномальные клетки отмирают, и опухоль деградирует. Хотя нормальные клетки также чувствительны к радиации, они восстанавливаются более эффективно, чем аномальные клетки. Радиотерапия нацелена на максимальное повреждение аномальных клеток и минимальный вред для нормальных клеток.

Что такое радиационная терапия?

Чаще всего радиотерапию применяют для уничтожения опухоли с целью излечения от болезни. Однако не все болезни или опухоли поддаются лечению радиацией. Иногда радиацию используют для облегчения симптомов, таких как боль или судороги. В других случаях ее используют для остановки роста и распространения опухоли. Радиационная терапия может применяться как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения: хирургией, химиотерапией или иммунотерапией. Различают внутренний и внешний источники радиоактивного излучения. Для облучения изнутри радиоактивный материал помещают в катетер, капсулу или баллон и вводят непосредственно в полость опухоли во время операции. Этот вид лечения называется брахитерапия. При внешнем облучении источник радиации находится вне тела пациента и нацелен на пораженный участок. При всех видах внешней радиотерапии соблюдаются следующие принципы:

• Точно определяют локализацию объекта (опухоли, пораженного участка)
• Стабилизируют объект облучения
• Очень точно нацеливают луч
• Подбирают форму луча соответственно форме объекта
• Используют дозу облучения, которая повреждает аномальные и сохраняет здоровые клетки

Точное расположение и границы опухоли не всегда отчетливо видны на диагностических снимках. Поэтому перед облучением применяют стереотаксис, позволяющий точно определить геометрию опухоли; это особенно важно, если опухоль небольшая и находится в глубине мозга. Вначале, на голову в зоне облучения прикрепляют стереотаксическую рамку или маску. Затем делается серия снимков с помощью КТ или МРТ; информация расшифровывается с помощью специальных компьютерных программ. Неподвижная стереотаксическая рамка служит точкой отсчета, относительно которой строится трехмерное изображение опухоли или мальформации с точными координатами по трем осям (x, y и z).

Виды радиационной терапии

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) предполагает однократное облучение в высокой дозе. Поскольку такая однократная доза намного выше, чем многократные парциальные дозы, зона облучения должна быть определена максимально точно и затем зафиксирована неподвижно с помощью стереотаксической рамки или маски. При использовании фракционной стереотаксической радиотерапии (ФСРТ) облучение проводят небольшими многократными дозами в течение нескольких сеансов. Во время каждого визита процедура поиска пораженного участка и наведения облучателя проводится заново с помощью стереотаксической маски и лазерного, рентгеновского и инфракрасного навигаторов. ФСРТ необходима тем пациентам, у которых пораженный участок находится вблизи критически важных структур мозга (ствол, оптический или слуховой нервы), так как эти части мозга не выдерживают высокой дозы радиации. Для этих пациентов вначале изготовляют стереотаксическую маску (подготовительный этап) и делают серию снимков. Затем такие пациенты приходят ежедневно на протяжении от 1 до 7 недель, чтобы в конечном счете получить необходимую дозу облучения. Тотальное облучение головы применяют при множественных опухолях мозга и метастазах. В этих случаях не требуется стереотаксической маски или рамки.

Линейный ускоритель и Гамма-нож

Для стереотаксической радиотерапии используют два типа облучателей: линейный ускоритель (ЛИНУС) и Гамма-нож. Основанные на общих физических принципах, эти два аппарата имеют существенные различия. В ЛИНУСе облучатель вращается вокруг головы пациента, делая один или несколько кругов. Эта технику используют для радиохирургии малых и больших опухолей, причем облучение можно проводить дробными дозами в течение нескольких недель. Напротив, Гамма-нож не двигается вокруг зоны облучения, а фиксируется неподвижно. Голову пациента помещают в специальный шлем, размещенный так, что к зоне облучения сходятся более 200 лучей с разных сторон. Гамма-нож мало эффективен в отношении больших опухолей, а также не позволяет проводить фракционное облучение.

Кто подходит для лечения?

Радиохирургию или фракционную радиотерапию используют для лечения следующих патологий:

• Доброкачественные опухоли: невринома слухового нерва, аденома гипофиза, менингиома, краниофарингиома, гломангиома
• Злокачественные опухоли: глиома, глиобластома, астроцитома, лимфома
• Метастатическая опухоль
• Кавернозная гемангиома
• Артерио-венозная мальформация (АВМ)
• Невралгия тройничного нерва

Радиотерапию применяют самостоятельно или в сочетании с такими видами лечения как хирургия, химиотерапия или иммунотерапия. Радиотерапия пригодна для лечения вновь обнаруженных опухолей или АВМ, а также рецидивирующих образований. Облучение часто используют перед хирургической операцией для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить ее удаление. После хирургической операции также иногда применяют облучение, чтобы уничтожить остатки опухолевых клеток, которые могли быть не удалены во время операции.

Кто проводит лечение?

Онколог-радиолог – это врач, прошедший специальную подготовку по лечению опухолевых и других заболеваний с помощью радиации. Такой специалист обследует пациента с тем, чтобы выработать план лечения. Онколог-радиолог работает в составе группы, в которую также входят хирург, специалист по медицинской физике, дозиметрист, радиотерапевт и онкологическая сестра. Хирург вместе с онкологом-радиологом решают, какую именно технику нужно использовать для облучения пациента в необходимой дозе. Затем физик и дозиметрист делают расчеты и настраивают аппаратуру. Сам процесс облучения выполняется радиотерапевтом, прошедшим специальную подготовку.

Что предшествует облучению?

После того как нейрохирург и онколог-радиолог определят, какой именно тип радиотерапии будут использован, они объяснят пациенту все детали этой процедуры и возможные побочные эффекты. Если пациент соглашается на это лечение, он подписывает документ о своем согласии. Пациент может прибыть в больницу в сопровождении кого-нибудь из друзей или родственников. После сеанса облучения этот человек отвозит пациента домой.

Этапы лечебной процедуры

Сестра или радиотерапевт сопровождают пациента в раздевалку, где он меняет одежду.

Этап 1. Надевание стереотаксической маски или рамки

В зависимости от размера и расположения объекта облучения, голову пациента фиксируют с помощью стереотаксической лицевой маски или головной рамки.

• Для приготовления индивидуальной лицевой маски делают слепок с лицевой части головы. Вначале на лицо наносят крем. Затем нагретую размягченную массу накладывают на лоб, нос и подбородок; маска воспроизводит форму лица. Через 30 минут масса высыхает, и получается точный слепок.
• В других случаях используют стереотаксическую рамку, которую прикрепляют к голове маленькими скобками. Вначале рамка укрепляется на голове с помощью липких застежек, а затем фиксируется четырьмя стерильными скобками прямо к коже. Иногда пациенту вводят легкое седативное средство, чтобы приглушить неприятные болевые ощущения, возникающие при натяжении скобок. Установление головной рамки занимает около 30 минут.

Этап 2. Локализация с помощью КТ или МРТ

• На этом этапе делают серию снимков головы с помощью КТ или МРТ. Для определения координат с высокой точностью используют внешний локализационный блок, который укрепляют поверх маски или рамки. На снимках хорошо видны метки в этом блоке, относительно которых можно точно определить местоположение объекта облучения в трехмерных координатах. После сканирования локализационный блок убирают.
• Как правило, после получения изображения медицинская группа работает над планом лечения (Этап 3), а пациенты уходят, чтобы вернуться примерно через неделю для начала процедур. Если же пациент уже был подготовлен к сеансу радиохирургии с помощью головной рамки, то он ждет в отдельной комнате (возможно, с легким завтраком) пока будет готов план лечения. В этом случае первый сеанс облучения проводят в тот же день.

Этап 3. План лечения

Полученная с помощью КТ информация о расположении объекта облучения, его размерах и близости к критическим структурам мозга обрабатывается специальными компьютерными программами. В отдельных случаях используют также информацию от МРТ. В результате получают трехмерное анатомическое изображение всего органа и внутри него - объекта облучения. Используя это изображение, медицинская группа (нейрохирург, онколог-радиолог и физик) уточняет режим облучения:

• необходимую дозу радиации
• количество и углы наклона лучей
• диаметр и форму лучей, максимально соответствующие объекту облучения

Существенно, чтобы вся доза радиации дошла именно до объекта, минимально задевая нормальные ткани. Для этого используют множественные лучи, которые сходятся в одной точке в центре объекта. В этой точке общая доза может быть весьма велика.

Этап 4. Поза пациента

Когда система ЛИНУС готова и прокалибрована в соответствии с индивидуальным планом облучения, пациента укладывают на стол. Стереотаксическую лицевую маску или головную рамку фиксируют прочно соединяют со столом. Корректируют положение пациента с помощью лазерного или рентгеновского навигатора. Затем сравнивают стереоскопическое рентгеновское изображение, полученное сейчас, с тем, которое было рассчитано на основании плана облучения. Если необходимо, выправляют все расхождения до начала сеанса.

Этап 5. Облучение

После того, как положение пациента и окончательно определено, радиотерапевт, находящийся в соседнем помещении, приводит в действие ЛИНУС. Вся группа наблюдает за пациентом по видео и переговаривается с ним по интеркому. ЛИНУС и стол периодически смещаются по отношении друг к другу для того, чтобы обеспечить оптимальное положение объекта для облучения с разных направлений. Следует иметь в виду, что работающий ЛИНУС издает громкий, иногда пугающий, шум. Во время процедуры эта огромная машина иногда проходит очень близко к телу, но никогда не дотрагивается до него. Сеанс занимает от 30 до 60 минут в зависимости от количества объектов облучения.

Период после облучения

После сеанса радиотерапевт отсоединяет маску или рамку от стола. Если запланированы дополнительные сеансы, лицевая маска будет храниться в медицинском центре до следующей процедуры. Пациент будет приходить в центр ежедневно пока не завершит Этапы 4 и 5 лечебного плана, то есть пока не получит всю запланированную дозу радиации.

Восстановление и профилактика

Побочные эффекты радиации зависят от типа опухоли, конечной и парциальной доз, длительности лечения и объема здоровых тканей в зоне облучения. Некоторые побочные явления со временем проходят, а другие остаются. Следует расспросить лечащего врача относительно возможных побочных эффектов радиотерапии.

Результаты лечения

После радиохирургии или фракционной радиотерапии пациента приглашают на периодические обследования (КТ, МРТ) с тем, чтобы медики могли проследить за изменениями. Иногда необходим срок до нескольких месяцев прежде, чем выявляются результаты лечения. В случае АВМ облучение применяют для того, чтобы уплотнить стенки сосудов и создать сгустки крови, блокирующие кровоток в АВМ. Иногда этот процесс постепенного купирования сосудов занимает 3 года, в зависимости от размера АВМ и скорости кровотока в ней. Небольшие АВМ ( 5 см) иногда требуют повторных сеансов каждые несколько лет. При невриноме слухового нерва, аденоме гипофиза или менингиоме целью лечения является остановка или контроль роста опухоли. Примерно у 40% пациентов с менингиомой или невриномой слухового нерва опухоли сокращаются в размерах; у других (также около 40%) – остаются без изменений. Менее чем 20% опухолей продолжают расти. У 3% пациентов с невриномой слухового нерва появляются нарушения функции лицевого или тройничного нерва. Для метастатических опухолей остановка роста или уменьшение размеров достигаются в большинстве случаев. Для пациентов, страдающих невралгией тройничного нерва, целью лечения является уменьшение болей. Эта цель достигается у большинства пациентов сразу или в течение нескольких месяцев. До полного исчезновения болей пациенты продолжают принимать обезболивающие препараты. В течение первых 2 лет после лучевой терапии боль исчезает у 70% пациентов. При злокачественных опухолях результаты варьируют в зависимости от размера, типа и расположения опухоли. Следует обратиться к своему доктору относительно индивидуального прогноза лечения.